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今年的醫(yī)保目錄調(diào)整是國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)進(jìn)行的第8次，也是首次在基本醫(yī)保目錄之外增設(shè)商保（商業(yè)健康保險(xiǎn)）創(chuàng)新藥目錄。

8月12日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于公示通過(guò)2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整初步形式審查的藥品及相關(guān)信息》的公告（下稱“公告”），公布通過(guò)了“醫(yī)保雙目錄”初步形式審查的藥品名單。

根據(jù)公告，今年共有534個(gè)藥品通過(guò)基本醫(yī)保目錄的形式審查，121個(gè)藥品通用名通過(guò)商保創(chuàng)新藥目錄的形式審查，包括定價(jià)百萬(wàn)元的抗癌藥CAR-T（嵌合抗原受體T細(xì)胞）在內(nèi)，多款高價(jià)創(chuàng)新藥沖刺商保創(chuàng)新藥目錄，尋求創(chuàng)新藥多元支付的新途徑。

第一財(cái)經(jīng)在對(duì)藥企、商保公司及政策制定者的采訪交流中了解到，與藥品進(jìn)入基本醫(yī)保目錄后較為確定的市場(chǎng)預(yù)期相比，商保創(chuàng)新藥目錄是個(gè)新鮮事物，能夠帶來(lái)多大份額還需要市場(chǎng)來(lái)檢驗(yàn)，藥企、商保公司、醫(yī)保部門(mén)都無(wú)法預(yù)測(cè)。

“商保公司和藥企作為市場(chǎng)主體，是否參與商保創(chuàng)新藥目錄，完全是自主選擇的。雖然面臨市場(chǎng)的不確定性，但商保創(chuàng)新目錄實(shí)行更加嚴(yán)格的保密措施，不會(huì)影響到藥品市場(chǎng)價(jià)格，企業(yè)參與也不會(huì)遭受太大損失。這是一場(chǎng)‘冒險(xiǎn)’，嘗試一旦成功，企業(yè)就可能贏得先發(fā)優(yōu)勢(shì)?！币晃毁Y深醫(yī)保人士表示。

5款高價(jià)CAR-T申報(bào)

公報(bào)顯示，在申報(bào)期內(nèi)，國(guó)家醫(yī)保局共收到基本醫(yī)保目錄申報(bào)信息718份，涉及藥品通用名633個(gè)，經(jīng)初步審核，534個(gè)通過(guò)形式審查。其中目錄外申報(bào)信息472份，涉及藥品通用名393個(gè)，通過(guò)初審的通用名310個(gè)，較2024年249個(gè)通過(guò)形式審查明顯增加。

同時(shí)，今年目錄調(diào)整中增設(shè)了商保創(chuàng)新藥目錄，與基本醫(yī)保目錄同步申報(bào)。國(guó)家醫(yī)保局共收到商保創(chuàng)新藥目錄申報(bào)信息141份，涉及藥品通用名141個(gè)，經(jīng)初步審核，121個(gè)藥品通用名通過(guò)形式審查。

商保創(chuàng)新藥目錄為高價(jià)創(chuàng)新藥提供了獨(dú)立申報(bào)通道。國(guó)家衛(wèi)健委藥物與衛(wèi)生技術(shù)綜合評(píng)估中心原副主任趙琨認(rèn)為，一直以來(lái)，基本醫(yī)保基金是醫(yī)藥服務(wù)最大單一買(mǎi)家，商保創(chuàng)新藥目錄的設(shè)立表明我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)迎來(lái)了第二位重要買(mǎi)家。

商保創(chuàng)新藥目錄針對(duì)的是超出基本醫(yī)保定位、創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、未被滿足需求的藥品，如高價(jià)腫瘤創(chuàng)新藥、基因治療藥物等。此次通過(guò)初級(jí)形式審查的藥品有國(guó)內(nèi)獲批上市的5款CAR-T療法、釔[90Y]微球注射液、人促甲狀腺素注射液、注射用戈沙妥珠單抗等，還有以戈謝病藥物為代表的多款罕見(jiàn)病藥物。

定價(jià)百萬(wàn)元的抗癌藥CAR-T，是每年醫(yī)保談判過(guò)程中業(yè)界關(guān)注的重點(diǎn)藥品，在過(guò)去幾年中均通過(guò)了形式審查，但沒(méi)有通過(guò)專家評(píng)審。專家的意見(jiàn)是，醫(yī)保既要最大限度地支持創(chuàng)新，也要保障制度的公平性，像CAR-T這類高價(jià)藥品應(yīng)探索多層次創(chuàng)新支付之路。

國(guó)家醫(yī)保局認(rèn)為，有一些價(jià)格較為昂貴、明顯超出基本醫(yī)保保障范圍的藥品，通過(guò)基本醫(yī)保目錄初步形式審查，僅表示該藥品符合申報(bào)條件，獲得進(jìn)入下一個(gè)環(huán)節(jié)的資格。這類藥品最終能否進(jìn)入基本醫(yī)保目錄，還需經(jīng)嚴(yán)格評(píng)審程序，通過(guò)專家評(píng)審的獨(dú)家藥品談判成功、非獨(dú)家藥品競(jìng)價(jià)成功才能最終納入目錄。

今年的商保創(chuàng)新藥目錄為CAR-T帶來(lái)了新的機(jī)會(huì)。據(jù)第一財(cái)經(jīng)統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)上市的7款CAR-T產(chǎn)品中有5款申報(bào)了醫(yī)保目錄調(diào)整，其中阿基侖賽注射液、瑞基奧侖賽注射液?jiǎn)为?dú)申報(bào)了基本醫(yī)保目錄，伊基奧侖賽注射液、納基奧侖賽注射液、澤沃基奧侖賽注射液進(jìn)行了基本醫(yī)保目錄和商保創(chuàng)新藥目錄的雙申報(bào)。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示，這次通過(guò)商保創(chuàng)新藥目錄初步形式審查的藥品覆蓋范圍是非常廣的，從CAR-T到罕見(jiàn)病藥品，以及很多適用人群比較少，創(chuàng)新程度比較高的藥品都在名單里。外企積極性也很高，企業(yè)看重第一個(gè)“吃螃蟹”往往有政策紅利，不單單是做好價(jià)格平衡的問(wèn)題。

金春林認(rèn)為，雖然進(jìn)入基本醫(yī)保后市場(chǎng)可以放量，但基本醫(yī)保目錄降價(jià)幅度比較大，一些具有壟斷性的，或者真的填補(bǔ)了臨床空白的企業(yè)會(huì)選擇通過(guò)價(jià)格協(xié)商，適當(dāng)溫和降價(jià)進(jìn)入創(chuàng)新藥商保目錄。還有一些藥企， 尤其是外企，藥品價(jià)格需對(duì)標(biāo)國(guó)際定價(jià)，無(wú)法降到基本醫(yī)保要求的價(jià)格水平，也選擇通過(guò)溫和降價(jià)進(jìn)入創(chuàng)新藥商保目錄的方法。

第一財(cái)經(jīng)從參與政策制定人士處了解到，無(wú)論是從藥品生命周期還是醫(yī)保目錄銜接上來(lái)說(shuō)，這些有創(chuàng)新價(jià)值的好藥進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄是一個(gè)合理的選擇，如有些藥品本身不存在以量換價(jià)的空間，進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄可以有個(gè)過(guò)渡，隨著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的變化、競(jìng)品的增多，或是市場(chǎng)越來(lái)越成熟，研發(fā)成本下降之后，有可能進(jìn)入基本醫(yī)保，基本醫(yī)保要做好甲類乙類與商保創(chuàng)新藥目錄的銜接。

醫(yī)保支持創(chuàng)新藥的“錢(qián)場(chǎng)”和“人場(chǎng)”

過(guò)去四年多，國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)持醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，推動(dòng)更多新藥、好藥盡快納入醫(yī)保目錄，“十四五”以來(lái)累計(jì)有402種藥品進(jìn)入目錄。

今年7月1日，國(guó)家醫(yī)保局等兩部門(mén)發(fā)布《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（下稱“若干措施”）后，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)“醫(yī)保雙目錄”改革，新設(shè)立了商保創(chuàng)新藥目錄，以前所未有的力度支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新。

“用通俗的話來(lái)說(shuō)，醫(yī)保對(duì)于創(chuàng)新藥的支持可以總結(jié)為‘有錢(qián)的捧個(gè)錢(qián)場(chǎng)，有人的捧個(gè)人場(chǎng)’。”一位資深醫(yī)保人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，醫(yī)保的“錢(qián)場(chǎng)”是通過(guò)將更多創(chuàng)新藥納入醫(yī)保目錄，以真金白銀來(lái)支持創(chuàng)新藥的發(fā)展。2018年至今，協(xié)議期內(nèi)談判藥醫(yī)?；鹬С鲆堰_(dá)4100億元?！叭藞?chǎng)”就是通過(guò)設(shè)立商保創(chuàng)新藥目錄，以及開(kāi)放醫(yī)保數(shù)據(jù)等改革來(lái)對(duì)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)鏈和商保公司進(jìn)行賦能。

若干措施提出，在確保數(shù)據(jù)安全、合法合規(guī)的基礎(chǔ)上，探索為創(chuàng)新藥研發(fā)提供必要的醫(yī)保數(shù)據(jù)服務(wù)，支持企業(yè)、科研院所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等瞄準(zhǔn)臨床需求合理確定研發(fā)方向、布局研發(fā)管線，提升創(chuàng)新效率，走差異化創(chuàng)新之路。同時(shí)通過(guò)一站式賠付降低商保公司成本，提高效率，促進(jìn)商保的發(fā)展。

另有行業(yè)內(nèi)人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示，如果通過(guò)這些賦能，能讓商保公司的銷售收入大幅增長(zhǎng)，那么多出來(lái)的空間就是創(chuàng)新藥的空間，這也讓創(chuàng)新藥的市場(chǎng)更加可期，讓投資前景更加廣闊。

根據(jù)若干措施，在臨床應(yīng)用方面，對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍，相關(guān)商保保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例，可不納入按病種付費(fèi)范圍，經(jīng)審核評(píng)議程序后支付。

“從現(xiàn)在我國(guó)藥品的創(chuàng)新水平和市場(chǎng)環(huán)境來(lái)看，我國(guó)真正具有高創(chuàng)新價(jià)值的藥品并不多，創(chuàng)新藥還是比較相似，所以基本醫(yī)保還是要承擔(dān)絕大多數(shù)的創(chuàng)新藥支付，基本醫(yī)保要繼續(xù)完善測(cè)算方法，僅僅靠基本醫(yī)保，難以承受一些特別新的創(chuàng)新，所以要靠商保和醫(yī)保的共同合力來(lái)建立我國(guó)多元的創(chuàng)新藥支付體系。”上述醫(yī)保人士表示。

我國(guó)創(chuàng)新藥行業(yè)高速發(fā)展，國(guó)內(nèi)藥企不僅可以通過(guò)海外BD（Business Development），通過(guò)技術(shù)授權(quán)、合作開(kāi)發(fā)或并購(gòu)等方式，將自主研發(fā)的藥物或技術(shù)授權(quán)給海外企業(yè)，以獲取資金、拓展國(guó)際市場(chǎng)并實(shí)現(xiàn)資源整合，還可以通過(guò)NewCo（Newly Created Company），將特定藥物研發(fā)管線的海外權(quán)益注入新成立的獨(dú)立公司，由該新公司主導(dǎo)后續(xù)的海外臨床開(kāi)發(fā)、注冊(cè)及商業(yè)化。但隨著行業(yè)熱潮涌現(xiàn)、新藥研發(fā)管線增加，一些領(lǐng)域也存在跟隨創(chuàng)新多、同質(zhì)化嚴(yán)重、臨床價(jià)值優(yōu)勢(shì)不明顯等問(wèn)題。

第一財(cái)經(jīng)記者了解到，從醫(yī)保藥品目錄角度來(lái)看，近年來(lái)創(chuàng)新藥行業(yè)內(nèi)卷也在加劇，如醫(yī)保目錄內(nèi)治療EGFR陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌的三代藥品已經(jīng)有6個(gè)，今年還有新的藥品正在申報(bào)目錄，PD-1類藥物目錄內(nèi)也有6個(gè)，而國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市的有20個(gè)，有數(shù)據(jù)顯示GLP-1藥物國(guó)內(nèi)有100條管線在開(kāi)發(fā)。創(chuàng)新藥的同質(zhì)化不可避免地加劇價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，有些剛上市的一類藥甚至在開(kāi)展醫(yī)保談判之前，給出的價(jià)格就與目錄內(nèi)品種幾乎相當(dāng)了，企業(yè)明確表態(tài)“愿意提供更低的價(jià)格”。

為了更好引導(dǎo)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向，避免陷入內(nèi)卷化競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)保部門(mén)在真支持創(chuàng)新基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出支持真創(chuàng)新、支持差異化創(chuàng)新。

真創(chuàng)新就是創(chuàng)新藥要在臨床效果、患者獲益的角度上有額外的提升，能夠給社會(huì)帶來(lái)額外的獲益，而不僅是增加了一種選擇。支持差異化的創(chuàng)新則體現(xiàn)在不斷擴(kuò)展藥物創(chuàng)新的寬度和深度，寬度就是當(dāng)前缺乏有效治療藥物或存在嚴(yán)重的未滿足臨床需求的時(shí)候，能夠有新的藥物進(jìn)行治療；深度是指創(chuàng)新藥能在一線二線三線治療、腫瘤的分型亞型或者同一領(lǐng)域治療效果等方面不斷拓展提升。

“在價(jià)格方面，我們希望創(chuàng)新有創(chuàng)新的價(jià)格，跟隨有跟隨的價(jià)格，仿制有仿制的價(jià)格?！眹?guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇在日前國(guó)家醫(yī)保局支持創(chuàng)新藥械投資專場(chǎng)座談會(huì)上表示。